杜自忠医生的科普号

[摘要] 目的 探讨介入放射学在结直肠癌诊治中的价值。方法 49 例结直肠癌患者分别用DSA 法进行了选择性动脉造影和区域化疗,对1例晚期直肠癌患者和1 例直肠癌术后肝转移患者,留置了化疗泵( PCS) 。结果 所有结直肠癌病灶在动脉造影时均明确显示,与手术符合率100 %。22例有不同程度肠梗阻的直肠癌患者,经动脉区域化疗后,20例症状得到改善。所有病例均无与插管有关的并发症。结论 介入放射学为结直肠癌的诊治提供了一条新的途径。[关键词] 介入放射学 结直肠癌 诊断 治疗Interventional Therapy of Rectal CarcinomaDU Zi-zhong WANG Chen HUANG Bang-rong ZHANG Yong-pingDepartment of interventionai Radiology,Gansu Chinese medicine hospital 730050[ Abstract] Objective To determine the value of interventional radiology in the diagnosis and treatment of colorectalcarcinoma. Methods We performed selective arterial angiography and intraarterial chemotherapy in 49 patients who suf2fered colorectal carcinoma. Port —catheter system ( PCS) were implanted in two patients who suffered nonresectable rectalcarcinoma and rectal carcinoma with liver metastasis respectively. Results All the colorectal carcinoma focuses were clearlyshowed in the selective arterial angiography. The results were proved to be complete right by surgical operation. After in2traarterial chemotherapy ,six out of seven patients who suffered ileus for the reason of rectal carcinoma improved their symp2toms. No complications of catheteration were found. Conclusion Interventional radiology provides a new way for diagnosisand treatment of colorectal carcinoma.[Key words] Interventional radiology Colorectal neoplasms Diagnosis Therapy结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,自1908 年Miles 手术创建以来, 尽管手术技巧和综合治疗有所改进和提高, 但结直肠癌根治术后的5 年生存率仍在50 %左右。影响其5年生存率的主要因素是肿瘤的复发和转移, 目前尚无有效方法预防。2000年4月起, 我们采用介入导管动脉化疗替代结直肠癌根治术后的口服和静脉注射化疗,效果满意,报告如下。1 材料和方法我们从2000 年4月至2009 年11 月,共对49 例结直肠癌患者进行了动脉造影及区域化疗,其中男23 例,女26 例,男∶女= 0﹒96∶1 ,年龄范围27～85 岁,平均58﹒2 岁,直肠癌25例,升结肠癌8 例,横结肠癌3 例,降结肠癌3 例,乙状结肠癌8 例,盲肠直肠同时癌1 例,直肠降结肠同时癌1 例。41例进行了外科手术,术前发现肝转移2例,术后肝转移8 例,盆腔转移3 例,术后复发4 例。病理:中分化腺癌29例,高分化腺癌8例,低分化腺癌2 例,粘液腺癌8 例,乳头状腺癌2例。Dukes 分期:A :0 例,B :35 例,C:10 例,D :4 例。GE平板 —3100 型数字减影血管造影(DSA) 系统,造影剂选用非离子型造影剂。采用改良的Seldinger 法穿刺股动脉,用5F Cobra 导管分别行肠系膜上、下动脉造影,明确病灶位置后,尽量超选择至肿瘤的供血动脉(如:直肠癌选择直肠上动脉,回盲部癌选择回结肠动脉,升结肠癌选择右结肠动脉等) 。进行区域化疗,对部分直肠癌者还行髂内动脉造影、化疗。若超选择有困难,则行肠系膜上动脉或肠系膜下动脉化疗。对有肝转移或盆腔转移的患者同时行肝动脉、髂内动脉造影化疗。化疗方案: 5-氟尿嘧啶( 5-Fu) 1000mg , 丝裂霉素C(MMC)8mg ,奥沙利铂100～200mg，超液化碘油5ml。1 例晚期直肠癌患者于肠系膜下动脉内留置化疗泵,1例直肠癌术后肝转移患者,于肝固有动脉内留置了化疗泵。2 结果所有结直肠癌,动脉造影时均表现为供血动脉增粗,其末梢分支增多、紊乱,实质期可见明显肿瘤染色,部分病例可见动静脉瘘。通过对供血动脉的分析,可对肿瘤部位做出准确判断,与手术符合率为100 %。1 例术后复发患者,行乙状结肠镜检仅发现了距离肛门较近的病灶,而漏诊了较小的降结肠病灶,但这些病灶在血管造影中均清晰显示。22例有不同程度肠梗阻的直肠癌患者,经动脉区域化疗后,20例(86 %) 症状改善。结肠癌肝转移患者,肝动脉造影多表现为多发、环形肿瘤染色。盆腔转移,髂内动脉造影则表现为斑片状不规则肿瘤染色灶。所有病例均未发生与插管有关的并发症,病人术中无明显不适,均未给予镇静及止痛处理。全部49例患者除1例于10个月时因冠心病合并心肌梗死及2例于13个月时因肺心病合并感染死亡外,其余47例均成活15个月以上。其中11例存活7年以上。3 讨论结直肠癌的诊断通常是用肛门指诊、气钡灌肠、纤维结肠镜检做出,但由于肠道准备欠佳、结肠迂曲冗长等因素,常会造成漏诊,尤其是对多发病灶或较小病灶其漏诊率更高,而通过DSA 的方法则可提高诊断的正确率,并可为手术的准确定位提供帮助。另外由于气钡灌肠、纤维结肠镜检有一定的痛苦,因此对老年、体弱或其他原因而不能配合检查的患者,血管造影不失为一种痛苦小、易接受的有效检查手段。结直肠癌的根治主要是靠早期发现及时手术切除,但由于术前、术后的转移,复发率较高,术后5 年生存率仅在50 %左右。文献报道,大肠癌病人初次手术时约有10 %～25 %已有肝转移,术后复发率12 %～50 % ,穿透肠壁同时有淋巴结转移的直肠癌复发率高达40 %～65 %。本组病例中,29 %的患者有转移或复发。为了提高治疗效果,目前多采用手术切除结合术前、术后全身化疗的综合疗法,但因肿瘤局部药物浓度低,且全身副作用大,故效果并不理想。介入放射学则在这方面显示出其独到之处,通过超选择插管动脉化疗,可以明显提高肿瘤局部的药物浓度。Maure 等对消化道肿瘤区域动脉灌注化疗的研究结果表明,区域灌注化疗肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68 倍,且对象奥沙利铂这样易与血浆蛋白结合而药效降低的化疗药物,通过动脉灌注可使药物效价提高2～22 倍,疗效提高4～10 倍。由于化疗药物刺激肿瘤供血动脉,可使肿瘤自身血管痉挛、收缩,灌注2 周后手术,术中出血量减少,同时造成肿瘤组织周围水肿,刺激局部瘤周组织引起大量细胞浸润及纤维组织增生,防止癌细胞扩散和转移。对晚期无法切除的病灶,通过局部化疗,可望改善症状或获得手术机会。本组中有22 例直肠癌伴有不同程度肠梗阻患者,在动脉化疗后20例症状得到改善。Ester 等采用双侧髂内动脉灌注5-Fu 和MMC ,使50 %复发无法切除的直肠癌患者疼痛缓解。对于晚期合并肠梗阻的病人,可采用内支架置入的方法,解除梗阻症状提高生存质量。为了减少反复插管给患者带来的不便,对失去手术机会、肝转移、复发的患者,可尝试通过介入的方法在局部留置化疗泵,进行规律的动脉化疗。参考文献:[1] 李麟荪主编. 临床介入治疗学[M] . 江苏:江苏科学技术出版社,1994. 385 – 397[ 2 ] Song J, ZhangDS, Zheng J. Exp ression of CD44v6 gene in normalhuman peripheral blood [ J ]. World J Gastroenterol, 2005, 11(23) : 3591～3594.[ 3 ] Karadag A, Fedarko NS, Fisher LW. Dentin matrix p rotein 1 en2hances invasion potential of colon cancer cells by bridging matrixmetallop roteinase - 9 to integrins and CD44 [ J ]. Cancer Res,2005, 65 (24) : 11545～11552..[ 4 ] Minhajat R, Mori D, Yamasaki F, et al. Endoglin (CD105) ex2p ression in angiogenesis of colon cancer: analysis using tissue mi2croarrays and comparison with other endothelialmarkers [ J ]. Vir2chowsArch, 2005, 22: 1

妇产科疾病所致大出血可发生于严重的外伤、各类妇、产科手术后以及生殖系肿瘤。出血量往往很大，如果不能采取迅速有效的止血措施，可导致病人休克甚至危及生命。我科采用介入栓塞(Transcatheter arterial embolization)治疗该病共21例，取得了满意的疗效。现报告如下并就有关问题加以讨论。1 材料与方法 1.1 一般资料：21例中，晚期产后出血8例，宫颈癌Ⅲ期放疗初期大出血5例，子宫侵蚀性葡萄胎及宫颈巨大横纹肌肉瘤大出血各1例，子宫内膜癌术后阴道残端大出血1例，中期妊娠中央性前置胎盘钳刮术后大出血1例，幼女车祸致骨盆多发骨折并阴道出血2例，功能性出血2例。年龄7－62岁，平均35.4岁。1.2 方法及步骤：如果已明确出血的确切部位，行健侧动脉入路，否则选择易于穿刺侧股动脉入路，行Seldingr法穿刺将导管（Cobra导管5F即可）放置于髂内、外动脉或腹主动脉下段内（腰4椎体水平）造影,原则上要两侧髂内、外动脉造影或进一步小分支血管造影如超选择性子宫动脉造影等，以明确出血部位、范围、程度和供血动脉。然后尽可能将导管超选入该供血分支动脉内，在透视“冒烟”或造影证实选择无误后在透视跟踪下采用低压流控技术缓慢注入明胶海绵颗粒(大小约2.0mm×2.0mm×2.0mm)与造影剂的混合物若干毫升进行栓塞，直到其内栓塞剂停滞为止。其中有3例恶性肿瘤采用无水乙醇或丝线线段作为栓塞物。同侧选择性或超选择性造影栓塞采用血管内导管成袢技术完成。栓塞完毕再进行造影了解出血是否停止，如若仍有出血则需要再行栓塞直到出血确已停止。必要时可短期内留置导管鞘，以备再次栓塞时方便。2 结果2.1本组患者均经1次TAE治疗止血成功，其中经双侧髂内动脉栓塞6例，双侧子宫动脉栓塞13例，一侧髂内动脉及对侧子宫动脉栓塞2例。所有大出血患者均经临床输血输注宫缩剂、止血药、阴道填塞等治疗不能奏效，15例已有重度贫血或休克,急诊行TAE后，阴道流血随即停止。8例恶性肿瘤经TAE后进行放疗，无反复出血，顺利完成治疗。2.2 典型病例及疗效评价病例1： 27岁，剖宫产术后20天阴道反复出血，时多时少，经输血输注宫缩剂、止血药等治疗均不能奏效，已有重度贫血。急诊行双侧髂内动脉造影并栓塞术后，阴道流血随即停止(见附图1234)。病例2： 23岁，不规则阴道流血1月伴下腹坠痛半月，重度贫血，抬入病房，活检后诊断为宫体及宫颈横纹肌肉瘤，行双侧子宫动脉造影均见有大量增粗浓密病理血管及肿瘤染色，灌注化疗及栓塞后出血停止。治疗3次后子宫恢复正常形状，行手术切除(见附图5678)。3 讨论妇产科疾患所致少量出血可采用保守方法处理,对于大量及经久不止的出血，以往多用手术止血。但由于病人失血过多处于休克状态或重度贫血等不利因素，对较大手术已不能承受，即使手术成功，随之而来的丧失生殖功能和病理性绝经对年青妇女会造成严重后患。自从介入放射学应用于临床以来， TAE在妇产科出血性疾病的临床治疗中有其独到的优势，能起到立竿见影的效果。3.1 相关血供特点: 盆腔器官的血供主要由髂内动脉供血,大多数妇产科出血是来自髂内动脉的分支。髂内动脉的分支可分为2类：一类分布于盆壁、会阴和臀部的髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉和阴部内动脉；另一类为分布到盆内脏器的脏支子宫动脉（子宫动脉系髂内动脉前干分支）及脐动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉及直肠下动脉。其中直肠有来自肠系膜下动脉的分支，卵巢动脉由腹主动脉分出，左侧卵巢动脉可由肾动脉分出[1]。因为盆腔内脏器的吻合支十分丰富，髂内动脉的任何一支或所有的分支出血，都能施行栓塞治疗而且栓塞后一般不会发生缺血性坏死,故没有大的危险和并发症[1]。3.2 TAE的适应征与禁忌症3.2.1 适应证：①外伤性盆腔大出血。②盆腔恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫肉瘤、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等）所致大出血，暂时无法实施手术或放疗者。③良性肿瘤（子宫肌瘤、子宫腺肌病等）种种原因病人愿保守治疗者。④产后大出血及剖宫产术后晚期大出血，子宫不良性出血及原因不明的子宫大出血。⑤盆腔手术（如全子宫切除术后或阴道大出血）；3.2.2 禁忌证：无绝对禁忌证，只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影及无一般造影的禁忌证均可行介入栓塞止血。3.3 血管造影表现要发现出血必须在出血活动期造影，选择性血管造影能发现出血速度大于或等于0.5ml/min的动脉毛细血管出血，在新一代DSA设备应用下，应用二氧化碳作为造影剂对出血源的检出准确率大为提高。典型的出血，在动脉期就可见造影剂的外溢与聚集，有时形成典型的血池或血湖。在连续造影上可见外渗更趋明显，其边缘不清楚，且有由少变多及造影剂密度由低变高再由高变低的过程。 恶性肿瘤所致的出血，除肿瘤本身具有的血管增粗、纡曲、肿瘤染色、A-V-F（动静脉瘘）等外，还可见到造影剂外渗到肿瘤染色范围之外，停留时间较久，肿瘤染色消失，其外的造影剂仍停留，致肿瘤区域形成“充盈缺损”区。3.4 栓塞剂及其使用原则:栓塞剂主要有明胶海绵（依情况剪成细条或2.0mm×2.0mm×2.0mm颗粒）、不锈钢圈或可脱球囊，有时并可合用丝线线段及无水乙醇等。使用原则：①髂内动脉小分支及末梢血管出血或渗血，一般用明胶海绵颗粒，因其能达周围分支。②髂内动脉大分支血管的出血，则用不锈钢圈或可脱球囊栓塞。③弥漫出血可先用明胶海锦颗粒（2mm×2mm×2mm左右）或配合不锈钢圈。④恶性肿瘤可用丝线线段及无水乙醇栓塞。3.5 主要并发症：①被栓器官的缺血坏死，可继发盆腔器官感染，血栓性静脉炎等少见并发症。②误栓引起远端肢体的缺血坏死，严格规范操作基本可避免。③少数可出现臀部疼痛。3.6 疗效评价：TAE治疗中因栓塞物有效地降低了出血动脉的动脉压及血流量[2],利于血管内血栓的快速形成而达到止血目的,对非肿瘤性病变引起的出血，因明胶海绵2-3周即可被吸收血管可再通而不会导致器官的严重缺血坏死。对于恶性肿瘤则由于线段的永久栓塞性及无水酒精的蛋白凝固特性引起的血管闭塞而阻断了血供，除止血外，能使肿瘤缺血坏死达到治疗目的。因此只要术中操作认真仔细、轻柔熟练，避免误栓重要器官引起严重并发症，术后严密观察处理，介入栓塞法治疗妇产科各种棘手的大出血是一种疗效确切、快速，成功率高、并发症少的方法，患者痛苦小、费用低，而且产后及引产后出血患者能够保留子宫，具有很好的临床应用价值。图一，出血，治疗前图二 治疗后

一、 疾病概述肝转移瘤（metastases of liver，ML）又称转移性肝癌或继发性肝癌，是全身各脏器的恶性肿瘤转移至肝脏生长所致，包括转移瘤、转移肉瘤和白血病或淋巴瘤浸润。肝脏是人体最大的实质性脏器，是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，也是最容易形成转移性肿瘤的器官之一。癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。癌细胞具有阿米巴样活动能力，能自主的向周围组织浸润和运动；癌细胞之间粘着力下降，使其具有易脱落倾向，增加了癌转移的机会；癌细胞高表达某些整合素可能赋予癌细胞迁移的动力，使其易于穿透基底膜；机体某些粘附分子有助于癌细胞在转移脏器中的居留；癌细胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸润和转移。由于荷瘤宿主大多存在机体免疫机能低下，不能有效识别和杀伤转移的癌细胞，一旦癌细胞在远处脏器存留，可释放多种生长因子及其受体使癌细胞自主性无限制生长，癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信息，如DNA倍体或干系水平有一定关系，异倍体的癌细胞较二倍体的癌细胞更易发生转移。肝窦内皮细胞间富有无基底膜覆盖的空隙，为循环中的癌细胞停留与生长提供了有力的条件，肝脏丰富的双重血液供应，有助于转移癌细胞栓子取得营养供应，循血流进入肝脏的肿瘤细胞在成功逃避Kupffer细胞包围和消灭的命运后，穿过肝窦内皮细胞层到达Disse间隙，Disse间隙为肿瘤细胞提供了优良生长条件，此处既有从肝窦血流来的富营养素的滤过液，又无其他细胞的对抗和干扰，因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。肝脏接受门静脉系统的血液灌注，因此，胃肠道肿瘤最易发生肝转移。当发生肝转移时，病人往往首先由于肝转移而危及生命，以目前临床诊断技术和影像学检查水平而言，有肝转移者病情已臻晚期。1肝转移瘤的流行病学 欧美国家肝转移瘤的发生率远高于原发性肝癌（约为20：1），我国两者发生率比较接近。恶性肿瘤30%-50%发生肝转移，几乎全身各脏器的癌肿都可转移至肝脏。根据临床资料，约2/3继发性肝癌来自腹腔内肿瘤，依次为胃、胰腺、结直肠、胆囊、肾、卵巢；其余1/3多来自肺、鼻咽、乳腺、软组织等，但临床上尚有一些原发灶不明者。Pickren等对10736例恶性肿瘤尸检资料显示，肝外原发性恶性肿瘤41%发生肝脏转移，其中肝脏转移瘤发生率在结直肠癌为73%（383/525）,胃癌为56%（158/282）、胰腺癌为79%（148/187）、乳腺癌为66%（643/974）、肺癌为50%（593/1186）、子宫肿瘤为43%（200/465）、卵巢肿瘤为53%（177/334）、皮肤肿瘤为58%(160/276)。2肝转移瘤的转移途径 肿瘤转移至肝脏有三种方式：⑴ 直接蔓延：肝脏邻近器官的癌肿如胃癌、胆囊癌、胰腺癌、横结肠癌及十二指肠、右侧肾脏、右侧肾上腺的恶性肿瘤直接侵犯肝脏。⑵ 淋巴转移：消化系癌肿经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移至肝脏，盆腔或腹膜后的癌肿倒流至肝脏，乳腺和肺部癌肿通过纵隔淋巴管转移至肝脏，胆囊癌沿胆囊窝的淋巴管转移至肝脏。⑶血源性转移 ①经肝动脉转移：任何血行播散的癌肿均可经肝动脉转移到肝脏，如肺、乳腺、甲状腺、肾、肾上腺、皮肤的恶性肿瘤及黑色素瘤等。②经门静脉转移：凡血流汇入门静脉系统的脏器如食管下段、胃、小肠、结肠、直肠、胆囊、胰腺、脾脏的部位的恶性肿瘤均可经门静脉而转移至肝脏。其他部位如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后肿瘤、也可通过体静脉与门静脉的吻合支经门静脉转移至肝脏，也可因这些部位肿瘤先侵犯门静脉系统的脏器而后经门静脉至肝。3肝转移瘤的临床表现 肝脏转移瘤的临床表现与原发性肝癌很相似，由于肝转移瘤不合并肝硬化，与原发性肝癌比较，其临床症状表现程度略逊，发展缓慢，并发症较少。早期无明显症状和体征，或被原发肿瘤所掩盖，大多数为影像学检查所发现。一旦有临床表现,转移灶常已较大或较多。中晚期患者常见的症状包括：非特异性表现，如体重下降、乏力、纳差、发热等；肝脏局部表现，如肝区不适、疼痛、肝大、变硬、触痛；部分患者可伴有脾大或腹水。无胆道梗阻时大多无黄疸或仅有轻度黄疸。在疾病的终末期，肝大、腹水、黄疸、恶病质等呈进行性加重。90%以上肝转移瘤患者AFP＜25μg/L，少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转瘤AFP可呈低浓度阳性，一般＜100μg/L。亚临床期肝转移瘤常无酶学异常。已有临床表现者多伴有ALP与GGT升高。ALP对肝脏转移瘤的诊断具有较大价值，CEA的检测对胃肠道恶性肿瘤肝转移有较大意义。二、 病理学改变肝转移瘤是肝内最常见的肿瘤，临床在确诊原发性肝癌时应注意排除转移性肿瘤。肝转移肿瘤的病理组织形态与其原发癌相似，较易识别；而胃、肠腺癌肝转移，有时难与胆管细胞癌区分；肿瘤组织细胞呈未分化或去分化者，如无原发癌病史，其来源较难判断。肝转移瘤可呈孤立的1-2个结节，但多为多发性、散在性或弥漫性结节。结节的大小不一、数目不等、可散布于肝的一叶或全肝，部分结节可融合成大团块状。有时转移瘤先在肝内某处发展形成一个较大的结节甚至形成肿块，再由后者经肝内门脉支播散，形成多发性结节。三、 影像学表现肝脏病变影像学检查方法较多，在肝转移瘤的诊断中具有极为重要的作用与地位，几种方法各有不同的原理和特点，可以互相补充与互相印证。目前，肝脏肿瘤性病变的正确诊断和疗效评估，在极大程度上依赖于影像学检查。（一）超声检查1肝转移瘤二维超声 超声是肝转移瘤常用的检查方法，不同组织器官来源的转移性肝癌的声像图可有不同特征，对临床查找原发癌有一定帮助。癌灶形态可分为：①结节型：瘤结节多小于3cm、圆形或类圆形、单发或多发，多个转移性结节可融合呈“葡萄串”征或“群征”；②巨块型：瘤灶直径多在5-10cm间，单发为主，多不规则，常使肝脏形态结构失常；③浸润型：超声显示原发癌与临近之毗邻部位的肝组织受压、浸润，肝内病灶边缘多不规则、模糊。瘤灶内部回声可分为：①强回声型：瘤灶边界清晰、周边有低回声晕，内部呈不均匀斑片状强回声、后方回声衰弱。②低回声型：瘤灶内部低回声，边界清晰、多有晕圈征。③“牛眼型”回声型：边界清晰的圆形瘤结节内部呈较均匀的强回声或等回声，为低回声带环绕，暗环内缘和外缘分界清晰，称为“ 牛眼征”。有些瘤结节的中心坏死区液化成液性暗区，为中间强回声区与边缘低回声带围绕，形成三层的“靶环征”。④混合型：囊实性成分较大肿瘤，多呈环状强回声，中间有因肿瘤变性、坏死及液化的不规则无回声或低回声区。⑤无回声型或囊型：多见于囊腺癌肝转移。瘤灶呈囊性回声，囊壁厚而毛糙，多房者其隔膜不规则增厚。⑥钙化型：瘤灶呈强回声，后方伴有声影。当肝脏为转移瘤弥漫性浸润时，超声可表现为①“虫蛀型”：整个肝脏呈广泛的不均匀的模糊斑块状异常回声；②“粟粒型”：肝大变形，密集均匀的细小光点呈弥漫性分布；③“灰暗型”：淋巴-网状恶性肿瘤发生肝内弥漫性细胞浸润时，整个肝脏回声减低。2彩色多普勒及频谱多普勒表现 在较大的（＞3cm）肝转移瘤灶内部或内缘可见长短不一条状或短棒状彩色血流，频谱多普勒检出动脉血流或动、静脉混合血流频谱，称为肿瘤内动脉血流型。在较小（＜3cm肝转移瘤灶周边环形晕圈内可检出动脉血流及门静脉血流，表现为半环形或弧形彩色低速度血流信号，称为肿瘤外绕行血流型。(二)CT检查：CT是诊断肝转移瘤最有用的方法之一，CT诊断的准确性主要取决于原发肿瘤的类型及采用的扫描技术，动态快速增强扫描对于肝转移性肿瘤的诊断准确率可达72.5%-100%。直径小于2cm或1cm的病灶，用延迟高剂量CT再结合动态对比增强和血管造影CT敏感性可达82%-87%。螺旋CT扫描对发现小于10mm的转移瘤的敏感性可达68%，10mm以上的转移瘤发现率可达98%。（1）CT平扫表现：在正常肝组织基础上发生的肝转移瘤其密度平扫低于肝实质，呈多发性、结节状低密度灶，且以病灶内可见中心性圆形或不规则形坏死为特征。发生在脂肪肝的转移灶密度可高于、等于或低于肝实质，单纯平扫很容易漏诊。肿瘤内有新鲜出血或钙化时呈高密度。（2）增强扫描：增强表现取决于肿瘤本身血供与增强扫描方式，大多数肝脏转移瘤是少血管的，因此，在增强扫描时仍低于周围肝实质的密度。发生在肝弥漫性脂肪浸润背景上的转移瘤，增强扫描时转移灶的密度因高于脂肪肝的密度而呈现出来。肝转移瘤的CT增强可有以下表现：①病灶边缘强化②整个瘤灶均匀或不均匀强化③富血管性肿瘤转移到肝，在动态增强扫描的早期（动脉期），强化显著而密度高于正常肝组织；血供较丰富的转移灶，可以与肝实质呈相似时相与强度的强化；④肝转移瘤动态增强扫描的延迟期，瘤灶均呈低密度；⑤囊性改变：囊性腺癌肝内转移灶常呈囊样改变，大的病灶中心坏死密度低于边缘部分，强化后更加清晰；⑥瘤灶边缘呈环形强化：动脉、门静脉双期均出现密度高于正常肝的环形强化，且在肝内多个结节发生，是肝转移瘤CT诊断的重要特征；⑦大的转移灶可侵犯局部血管，但较少见到大的分支内如门静脉癌栓形成：⑧病灶边缘代表假包膜的“晕圈征”。（三）MRI检查各种影像学检查方法中，对发现肝转移肿瘤病变MRI最为敏感。肝转移瘤在SE T1WI和T2WI上信号变化多种多样，多数T1WI呈中等的低信号，增强扫描表现为轻度强化。在T2WI上为中等高信号，由于瘤块内常发生坏死、囊变、出血、脂肪浸润、萎缩、纤维化、钙化等改变，MRI信号强度不均匀。肝转移瘤的典型表现为：①T1WI上病灶边缘略高信号，内部呈低信号的所谓“靶征”或“牛眼征”。瘤灶中央在T2WI上呈小圆形或片状、均匀或不均匀高信号，周围绕以与正常肝实质相比或高或低的信号内晕环，或在内晕环外再围以比正常肝实质信号高的外晕环。增强扫描常见有壁结节及强化边。②瘤周“光环征”，瘤周水肿带呈略高信号环，或瘤灶中心凝固坏死性信号呈低信号，周边为高信号的存活瘤组织包绕时，可形成“光环征”。胰腺癌和结肠癌的肝转移瘤可呈囊性改变，当瘤灶完全液化坏死或囊变时，T2WI呈明显高信号状如灯泡称为“灯泡征”。有些富血供的转移瘤如平滑肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、内分泌肿瘤、肺癌、肾癌等因血管成分多，在T2WI上也可为明显高信号。恶性黑色素瘤肝转移可表现为T1WI高信号，T2WI低信号。其他肿瘤瘤灶T1WI高信号的原因有：①转移灶内新鲜出血；②卵巢癌、胃癌、胰腺囊腺癌、类癌等粘液分泌性肿瘤的肝转移瘤，肿瘤细胞内富含黏液。来源于胃肠道或卵巢粘液腺癌、平滑肌肉瘤等的肝转移瘤灶可发生钙化，表现为瘤灶内T1WI与T2WI信号缺失。(四)血管造影检查血管造影可显示转移瘤灶的部位、大小、数目与累及范围。数字减影血管造影法、肝动脉灌注性血管造影和药物性血管造影有利于肝转移瘤的显示。肝转移瘤的血管造影表现因原发病灶的不同而不同，根据其供血情况，可分为3种：①富血管型或血供丰富型：造影表现与肝细胞癌的相似，肝动脉明显增粗，可见大量粗细不一、排列紊乱的肿瘤血管。血管湖样充盈，肿瘤染色明显，肿瘤染色有时呈厚环状，但肝动脉—静脉瘘和门脉癌栓少见。②等血管型或血供中量型：肝动脉可增粗，肿瘤血管多较纤细、密集，排列紊乱呈网状，肿瘤染色浅淡，多呈薄环状或蜂窝状。③乏血管型或血管稀少型：动脉造影，肝动脉血管细小，分支呈枯树枝状或多无明显肿瘤血管和肿瘤染色显示，肿瘤较大时可见肝动脉分支血管受压移位，肝实质期可见数目不等、大小不一的类圆形充盈缺损影。部分腹腔动脉造影表现为少血供型的肝转移瘤，超选择性肝动脉造影可显示为等血供或多血供型。四、 介入治疗 肝转移瘤的治疗应当结合原发病灶的治疗，目前的治疗方法有手术治疗和非手术治疗两大类，能够手术切除的不到20%。非手术疗法包括放疗、化疗、生物治疗和中医药治疗等，介入性治疗是重要的局部治疗方法，可以包容上述各种非手术疗法，是非手术治疗中疗效最好的一种，具有全身毒副作用相对较低、局部疗效确切、微创并可重复进行等优点，深受医患双方的喜爱而得到深入研究和广泛应用。㈠介入治疗的适应症与禁忌症随着接入设备、器材的改善和超选择插管技术水平的提高，介入治疗的适应症有所增宽，但选择适当病例对保证患者安全和手术成功及良好疗效意义重大。以目前的介入治疗水平而言绝对禁忌症已很少见，但部分患者因病情重、风险大、手术并发症发生率高或治疗效果与预后差，患者不能从介入治疗中收益或反受其害的情况应列为禁忌症。1肝转移瘤介入治疗的适应症：⑴肝转移瘤手术前栓塞，以减少术中出血及扩散或使肿瘤缩小行二期手术切除；⑵肝转移瘤破裂出血；⑶原发肿瘤已无法根治或未能发现，肝转移不论是否合并肝外转移者的姑息性治疗；⑷原发肿瘤虽已切除，但肝内转移灶波及一叶以上或余肝代偿功能较差，肝内瘤灶无手术切除指征或虽有肝切除指征但患者不愿接受手术治疗的。2肝转移瘤介入治疗的禁忌症：⑴严重心、肺、肝、肾功能不全，全身状况极差，或有明显恶病质的终末期患者。重度黄疸者；⑵严重凝血机制障碍有出血倾向或凝血酶原时间大于正常值2倍以上者；⑶肿瘤占肝脏体积的70%以上者；⑷全身广泛转移者；⑸严重的代谢性疾病（如糖尿病）未予控制者；⑹合并严重感染者；⑺碘过敏者。 ㈡术前准备1术前检查：通过各种术前检查，希望能达到以下要求：⑴影像学检查明确肝转移瘤的详细情况；⑵明确原发瘤灶的部位、病理类型、治疗情况与疗效；⑶明确除肝转移外，是否还有其他部位的转移瘤灶；明确是否需要在介入治疗肝转移瘤灶时，对原发灶和其他部位的转移灶同时行介入治疗；⑷明确患者的全身情况和肝功能是否适合介入治疗。2患者及家属方面的准备，如心理调整，了解介入治疗的作用、过程、术后反应，对医护治疗的理解与配合；3医护方面的准备，如综合分析患者的病情，制定详细的的介入治疗方案与实施措施，与患者及其家属的术前谈话和签署知情同意书，矫正对介入治疗不利的因素，进行碘过敏试验等；4药品与器材准备，如造影剂、化疗药物、栓塞物、需要使用的多种型号的导管导丝等、防止过敏的药物、对症处理的药物如止疼药、止吐药、扩血管药等。㈢介入治疗方法与技术 1选择性与超选择性插管 常规腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉造影，必要时对诸如膈下动脉等可能的相关动脉造影。观察肝动脉的血管解剖和血液灌注。对照CT或MR资料，分析肝内肿瘤的分布部位、形态、大小与数目、血供情况及与肝内血管的关系。根据影像学改变与血管解剖情况和拟采用的治疗方法，决定是否肝固有动脉以远水平的超选择性插管与超选择性插管的水平。用4-5F预成形导管配合导丝一般能达到肝叶、肝段或亚肝段动脉的超选择性插管。根据肿瘤部位、分布、数目和大小，导管尖端可位于肝固有动脉、肝叶动脉或其一级、二级分支，当为少数小瘤灶时有必要对瘤灶的区域动脉超选择性插管治疗。虽然原则上要求尽可能减少损害正常肝组织治疗时导管尖端应靠近肿瘤病灶。但通常对肝转移瘤的介入治疗不能或根本没有必要追求高选择性插管，一是因为肝脏转移瘤常为多发、散在性，多肝叶多肝段或弥漫性受累，过度超选择会遗漏病灶；二是因为超选择程度越高越容易引起血管痉挛，产生患者难以忍受的疼痛。靶血管痉挛变细或闭塞明显影响对靶瘤灶的治疗。对弥漫性肝转移瘤还可以考虑分次、分区域治疗。肝动脉灌注化疗或化疗栓塞治疗时，要注意尽可能减少药物或栓塞剂对胆囊动脉和胃十二指肠动脉的影响。肝动脉化疗（transcatheter arterial infusion，TAI）全身化疗对肝转移癌效果不明显。鉴于继发性肝癌大部分血液也来自于肝动脉，而正常肝细胞则主要由门静脉供血，经肝动脉灌注的化疗药物由于首过效应大部分为肝脏清除，故在达到肿瘤局部高药物浓度作用时，大大减低全身毒性。⑷疗效评价介入治疗是肝脏转移瘤非手术治疗疗效中最好的一种方法。其疗效评价可从以下方面考虑：①患者生活质量的改善程度。②肿瘤的大小及血供状态变化；可通过B超、CT、MRI、血管造影等方法测定，它是判断疗效的重要指标。③病理组织学改变：治疗后的肿瘤病理组织学改变是判断疗效的最客观的指标。肿瘤组织细胞坏死越彻底，正常肝组织受累越小，则治疗越成功越有效。④生存率：肝转移瘤诊断后如不治疗自然病程2-6个月，中位生存期为2.5-4.5月。⑸术后处理 肝动脉化疗栓塞治疗结束后，穿刺侧髋关节制动，患者平卧24小时，给予抗生素补液、止吐处理，严密观察患者生命体征变化。栓塞治疗的副反应与并发症①副反应：包括恶心、呕吐、腹痛、发热等症状，统称为栓塞后综合症。原因主要是由于化疗栓塞导致的肿瘤组织坏死和器官缺血、水肿、迷走神经反射等所引起。处理措施为对症处理，恶性、呕吐和腹胀可给与止吐药，腹胀可给与消化道动力药，在明确腹痛是肿瘤缺血引起的急性肝区疼痛是可用吗啡肌内注射1-2次，长期疼痛可用口服缓释吗啡或芬太尼透皮贴剂。术后出现大汗、脉搏缓慢、四肢湿冷等迷走反射征是应予吸氧、肌内注射阿托品，直至脉搏变快、四肢变暖。术中经导管常规给予地塞米松10mg，术后连续3天每天用5mg地塞米松静滴可有效防止栓塞后肿瘤组织坏死引起的吸收热。 ⑵消化系统并发症：① 胃肠道：粘膜病变：包括胃及十二指肠炎性糜烂和溃疡，多数是由于栓塞剂返流入胃左动脉或胃-十二指肠动脉造成粘膜出血或化疗药物对胃肠粘膜直接损害所致，处理措施包括给与胃肠道粘膜保护剂和止酸药物等。消化道出血：栓塞物反流入胃十二指肠动脉和化疗药物对粘膜直接损害可进一步导致上消化道出血。预防措施包括术中及术后应用胃粘膜保护剂。② 胆道：炎症：胆管与胆囊均可发生炎症，其中胆囊炎的发生率为10%，严重时发生坏死。治疗措施有术后给与解痉、消炎、利胆治疗。穿孔：胆囊穿孔是一种严重的并发症，通常发生在TACE后1-2周。其原因是肝动脉栓塞时，栓塞剂大量进入胆囊动脉引起胆囊动脉栓塞，导致胆囊壁坏死。防治措施包括在进行肝动脉栓塞时导管尖端尽可能越过胆囊动脉；动脉造影如发现胆囊动脉显影时不可推注栓塞剂；在推注栓塞剂过程中如发现碘化油乳化剂进入胆囊动脉，应立即停止推注；诊断胆囊穿孔后如内科治疗无效或出现胆囊化脓感染，应行外科手术。

【摘要】目的 探讨经皮腔内血管成形术（PTA）联合部分支架植入术治疗糖尿病足动脉病变的临床价值。方法 选择我院2009年2月至2011年3月收治的60例糖尿病足动脉病变患者，共78条肢体，Fontaine分期Ⅰ—Ⅱ期3例，Ⅱ—Ⅲ期35例，Ⅲ—Ⅳ期22例，采用新sedinger法穿刺股动脉，行糖尿病足动脉病变经皮腔内血管成形术（PTA），部分联合支架植入术。结果 78条肢体中技术成功69条（成功率88.5%），临床成功73条(成功率92.5%)。观察术后1个月，3个月，6个月的皮肤温度，踝肱指数，跛行距离分别较术前增加，与术前相比较，下肢缺血症状明显改善，所有患者的肢体症状均没见加重或复发。结论 经皮腔内血管成形术（PTA）联合部分支架植入术，可作为治疗糖尿病足动脉病变的首选治疗方法，有效改善远段肢体血供，有效防止糖尿病足动脉病变发展，促进肢端创面愈合，提高患者生存质量，近期疗效显著，值得临床应用和进一步推广。【关键词】糖尿病足 经皮腔内血管成形术（PTA） 支架植入术Interventional Therapy in Arterial Pathologicallesions Of the Diabetic FootDU Zi-zhong，WANG Cheng，HUANG Bang-rong，ZHANG Yong-ping，DU Jun-ke，SUN Yan，YANG Di（Traditional Chinese Medicine Hospital of Gansu Province）(No.1 People’s Medicine Hospital of Lan zhou， Radiology)【Abstract】 [Objective] To explore the clinical value of the treatment in arterial pathological lesions of the diabetic foot, using the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation therapy. [Methods] Selecting 60 patients with arterial pathological lesions of the diabetic foot, who were treated in our hospital from February 2009 to March 2011, we got 78 limbs. According to the Fontaine, there were 3 cases in theⅠ—Ⅱperiod; 35 cases in the Ⅱ—Ⅲ period ; 22 cases in the Ⅲ—Ⅳperiod among them. Using the new Seldinger technique, we punctured arteria femoral, carried out the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation operation on the patients who suffered from the arterial pathological lesions of the diabetic foot. [Results] Among 78 limbs, 69 ones are successful in technology (the success rate: 88.5%), 73 ones are successful in clinical treatment (the success rate: 92.5%). By observing for one month, three months, six months of postoperation, the skin temperature, the ankle-brachial index and the limp distance were increased respectively. Compared with preoperation periods, the hind limb ischemic symptoms were improved obviously. All the patients symptoms didn’t become worse or were recurring. [Conclusion] After using the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation methods, it can be the best treatment in arterial pathological lesions of the diabetic foot, effectively improving body blood supply to the far end, effectively preventing the development for arterial pathological lesions of the diabetic foot , promoting the wound healing of acra , improving the quality of survival of the patients. Because of its effective in treatment recently, the method is worth being applied in clinical treatment and being further promoted.【Key words】：the diabetic foot；the percutaneous transluminal angioplasty (PTA)；stent implantation therapy糖尿病患者随着病程延长，常伴有周围血管病变，而糖尿病足是中老年DM患者常见的周围血管病变并发症，其主要原因是膝下中小动脉不同程度的狭窄与闭塞，引起足部溃疡、坏死、感染不易控制等慢性缺血改变，增加了其截肢的危险因素。下肢动脉硬化闭塞症(PAD)是糖尿病晚期的严重并发症之一，严重影响糖尿病患者的生存质量，轻者出现间歇性跛行、静息痛，重者出现糖尿病足坏疽，甚至危及生命。糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症造成的肢端缺血坏死，依靠单纯的内科药物治疗，如扩张血管、改善微循环等有一定疗效，但由于下肢大血管病变问题未能解决，许多患者因严重的肢端缺血坏死而导致截肢。在各种非外伤性截肢中，糖尿病足导致的截肢占首位，而因大血管病变如下肢动脉硬化闭塞症导致的干性坏疽又是糖尿病足截肢的主要原因。所以，如何治疗糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症，从而改善下肢动脉的血供，减少或避免肢端缺血坏死的发生，避免截肢或降低截肢平面，是临床亟需解决的问题，也是目前临床上治疗的难点。传统的内科保守治疗和外科手术治疗效果都不理想。介入治疗即经皮血管成形术(PTA)联合支架植入术，是目前糖尿病足治疗有效方法之一。本组血管腔内联合介入治疗糖尿病足60例，近期取得了较好的临床效果。现报道如下：1 资料与方法1.1 选择我院2009年2月至2011年3月收治的60例糖尿病足动脉病变患者，共78条肢体，Fontaine分期Ⅰ—Ⅱ期3例，Ⅱ—Ⅲ期35例，Ⅲ—Ⅳ期22例，其中男44例，女16例；平均年龄(73±14)岁；所有患者术前均经磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)及双下肢血管超声检查证实存在髂总动脉、股浅动脉、特别是腘动脉以下三支主要动脉(胫前、胫后、腓动脉)为主的狭窄或闭塞性病变，病变范围在1．0—31．5 cm不等，平均(16±14)cm； 肱指数(ABI)：ABI在0～0．4的有28条肢体，ABI在0．41～0．6的有33条肢体，ABI在0．61～0．9的有14条肢体，AB1>1．3的有3条肢体；所有病例均符合糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病足坏疽的诊断标准。1.2 治疗方法局麻下采用Seldinger经皮穿刺技术，顺行穿刺患侧股动脉进行血管内介入治疗；如果术前经MRI血管造影证实股深、股浅动脉分叉处有明确的狭窄及斑块或术前查体股动脉搏动未触及者，估计术中顺行穿刺有困难或易造成斑块脱落等不良后果者，则采取对侧股动脉逆行穿刺“翻山”治疗。穿刺成功后置人6F动脉鞘管于股浅动脉，鞘管内注入肝素钠3000U进行全身肝素化。随后用优维显300造影剂对患肢动脉采用”步进”方法进行常规造影，进一步了解病变情况。造影后在0.014超滑导丝引导下送入球囊对狭窄的病变部位分段进行球囊扩张(膝下动脉常采用2～3／80～120 mm 的Deep球囊，膝关节处狭窄采用Sailor球囊，股浅动脉狭窄闭塞采用Submarine球囊)。对球囊扩张不满意的病例，术中测量狭窄血管的内径及长度，选择合适的自膨支架置入。介入术后对术中有血管痉挛者或病变部位斑块堵塞严重者，保留动脉鞘管1～3d，或留置5F直头导管持续动脉内泵入罂粟碱、凯时、尿激酶、肝素钠等解痉、扩管、溶栓、抗凝药物，进一步巩固手术治疗效果。对于不保留动脉鞘管或直头导管者，术后予低分子肝素4100～6000u，皮下注射3～5d，预防血栓形成。如无禁忌，长期口服阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，术后半年内口服氯吡格雷 75 mg，1次/d。对于糖尿病足坏疽的治疗，在介入治疗术后伤口血液供应得以改善的情况下，尽快(术后3～14d内)对伤口创面进行处理 术后1、3、6个月进行随访。1.3 观察指标1.3.1 手术成功率：也指技术治疗成功率，定义为术中闭塞的动脉再通，或术中至少开通膝以下3支血管中的1支闭塞血管，或术后血管狭窄<30％。1.3.2 临床疗效：也指临床治疗成功率，观察介人治疗后临床症状改善情况，包括：皮肤颜色，跛行距离，静息痛，患肢凉、麻的改善情况，以及足坏疽的愈合时问，分为：临床治愈、好转、无效3个等级；治愈：问歇性跛行消失，能正常行走，下肢无静息痛，足坏疽创面愈合；好转：行走距离较术前延长200m以上，下肢有疼痛感，但无需注射止痛剂，足坏疽创面较术前缩小50％以上；无变化：间歇性跛行及下肢痛仍然存在，严重者需注射止痛针，足坏疽创面无变化。1.3.3 其他客观观察指标：皮温、ABI，双下肢血管超声、MRA或CTA、凝血四项等。术前及术后1周、1、3、6个月监测皮温、ABI、双下肢血管超声的情况；术前及术后3、6个月监测下肢血管MRA或CTA的情况。术前及术岳l周、1个月内监测凝血四项。1.3.4 并发症：包括动脉夹层形成，穿刺部位血肿、术中血管痉挛或术中急性动脉血栓形成等。2 结果2.1 手术情况 对60例患者78条患肢进行下肢动脉介入治疗。采取的手术方式是：单纯球囊扩张48例62条患肢，12例16条患肢在球囊扩张基础上放置支架，5例支架在髂总动脉或髂外动脉，3例支架在股浅动脉中上段，4例膝下动脉。所有患者均存在不同程度髂总动脉、股浅动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等1处以上病变。所有患者均进行了至少1处的治疗；治疗1处病变的6例，治疗2处病变的13例，治疗3处以上病变的41例。2.2 临床疗效 术中78条肢体中技术成功69条（成功率88.5%），临床成功73条(成功率92.5%)。患者手术后间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡等临床症状有不同程度改善，50例缺血性溃疡有41例在1～4个月内伤口愈合，平均治愈时间较以往未做球囊、支架的缺血性溃疡患者平均治愈时间缩短24d(回顾性对照过去2年内30例缺血性溃疡的患者)，治愈率提高62％，有1例因缺血病变严重行小腿中上1/3处截肢。患者术后随访行超声、CTA、MRA或动脉造影(DSA)检查，术后1个月全部获得随访，血管通畅率91％(71/78)；术后3个月随访肢体61条，血管通畅率91.8％(56/61)；术后半年随访肢体56条，血管通畅率82.1％(45/56)；术后1年随访肢体56条，血管通畅率73.2％(41/56)。2.3 术后监测下肢皮温较术前增加3℃ 的有21条患肢，增加1～2℃的有51条患肢，6条患肢皮温无明显改善。3 讨论糖尿病足是糖尿病的一种常见和严重并发症，是外周血管性病变的主要表现之一，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，最常见的是足部溃疡，严重者需要截肢甚至死亡，占非外伤性截肢的50％以上 。糖尿病下肢血管病变主要病理改变为动脉粥样硬化，主要原因为高糖水平的持续存在，导致血管内皮细胞膜和功能受损，血液中脂质在动脉内膜中沉积，血液凝固性增高，引起内膜灶性纤维性增厚，并使动脉壁变硬，斑块形成和钙化等，进一步发展则形成血栓和血管闭塞。糖尿病足血管性病变治疗方法主要有药物治疗、外科手术、干细胞移植、介入治疗等。糖尿病足的传统治疗方法是控制血糖、抗炎、改善血液循环、局部换药等对症支持治疗，由于下肢血供障碍，而侧枝循环建立又差，使足部的营养、药物供应都减少，溃疡愈合慢，治疗效果不理想。因此，糖尿病下肢血管病变内科保守治疗不足以解决糖尿病血管病变导致的血液流变异常。外科血管旁路移植手术，创伤大，术后并发症多，效果亦不理想。介入治疗由于创伤小、恢复快、疗效确切并发症少，可在高龄、身体条件较差的患者中应用，术后即可建立通畅的血流，效果显著。PTA最初应用于下肢股、腘动脉硬化闭塞且近远端有正常流出道动脉，长段膝下小球囊的应用使腘动脉以下包括三支分叉动脉的长段闭塞病变得到有效的治疗。由于PTA可导致血管内膜撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，使闭塞的血管重新开通，是一种新的腔内治疗手段。通过利用球囊对狭窄血管进行扩张，从而开通狭窄血管，可有效地改善下肢血液循环，为侧枝循环血管建立赢得时间。对狭窄血管扩张后，置入血管内支架，从而防止血管弹性回缩，达到长期改善下肢血液供应目的，本组病例其PTA技术成功率与文献报道相近。Faglia等[61报道，PTA技术成功率达95％以上，治疗后随访1～14月，糖尿病足溃疡均有不同程度愈合。Sigala等 报道144例腘动脉以下介入治疗，成功率达97％。Palmaz等经随机预期试验，证明支架植入和单纯PTA治疗效果有显著差异，随访2年的结果显示，前者通畅率较后者高l0～l5％。Schillinger等 观察股浅动脉单纯PTA和自膨支架置入两组的疗效，随访1年发现单纯PTA组术后再狭窄率明显高于自膨支架置人组，认为支架置入的效果明显优于单纯PTA。当然，介入治疗的手术成功率与病变的严重程度及手术医师的熟练程度同样有很大关系。糖尿病足是一种长期、慢性疾病，除了介入治疗局部用药外，术后还要长期使用扩血管药，提高红细胞变形能力，降低血黏度，改善微循环药物。控制血糖最为重要，能够明显延缓和减少血管相应疾患发生率。治疗糖尿病足必须同时治疗糖尿病，控制与糖尿病足相关的因素。糖尿病足介入治疗最终目的为避免截肢，降低截肢平面，保留具有功能的截肢水平，有利于假肢的安装。糖尿病下肢缺血介入治疗具有治疗创伤小、治疗后恢复快、治疗成功率高、死亡率低、冶疗后保肢率高等优点。对复发的病人，再次施行介入治疗，同样安全、有效。介入治疗只需局部麻醉，副作用小，更适合年老、体弱的患者。总之，下肢动脉球囊扩张及支架植入是目前治疗血管病变相对较成熟的介入治疗技术，作为血管病变的微创治疗方式，在临床中显示出疗效显著、安全、并发症少等特点，一定程度上克服了单纯PTA使血管壁的弹性回缩以及PTA操作过程中导致血管夹层和撕裂的缺陷。但支架置人后的再狭窄，闭塞发生率，特别是在膝下血管再狭窄，闭塞的发生率更高，是糖尿病足介人治疗过程中面临的最大难题。相信随着腔内治疗技术的提高和新产品、新手段的不断涌现，其疗效也将得到进一步的改善。参考文献[1] 陈家伟．糖尿病动脉粥样硬化中的炎症机制[J]．国外医学内分泌学分册，2004，24(4)：附录2—1—3．[2]齐立行，谷涌泉，俞恒锡，等．糖尿病性和非糖尿病性动脉硬化下肢血管造影特点比较及其临床意义．中华糖尿病杂志，2005，13：412—4l7．[3] 谷涌泉，张建，许樟荣主编．糖尿病足病诊疗新进展．第l版．北京：人民卫生出版社，2006．183．[4] 陈若飞，罗文军，唐博，等．糖尿病病人的踝肱指数和趾肱指数[J]．局解手术学杂志，2006，15(2)：87—89．[5] 朱翠颜，林健才．2型糖尿病下肢动脉病变彩超诊断50例及相关因素分析[J]．国际医药卫生导报，2006，12(14)：33—34．[6] Arana—Conejo V，Domingo M6ndez J．Physiopathology of Vascu—lar Complications of 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放置粒子食道支架我院肿瘤及血管病介入科杜自忠成功为——食道癌患者放置粒子食道支架，标志着我院粒子治疗技术迈上了一个新台阶。走在全省粒子治疗食道癌的最前列。食管癌的治疗方法主要有西医治疗和中医治疗，其中西医治疗又分为放疗、化疗、手术及新兴的电化学介入与粒子支架治疗，每种方法都有一定的适应症，外科手术作为食管癌的根治方法，只适用于早期患者治疗。但是大部分的癌症发现基本都是在中晚期。这时候粒子支架治疗应运而生，给广大食管癌尤其是中晚期食管癌患者带去了福音！采用介入灌注栓塞术配合粒子支架技术，治疗早中晚期食管癌，效果十分显著。介入灌注栓塞术特别适合错过手术治疗食管癌患者，年老体弱合并症多的患者，也十分适用。介入灌注栓塞术配合粒子支架技术使用范围广泛，即使是食管癌、贲门癌患者已经进入中晚期，或者因为年龄偏大、合并症多、体质虚弱、以及由于生理缺陷无法接受手术或其他治疗方式，仍可运用介入灌注栓塞术配合粒子支架技术。介入灌注栓塞术治疗后，食管癌患者食管堵塞部位已变得比较通畅，在这种状态下，放置粒子支架就达到了杀灭残存癌细胞、抑制肿瘤生长、防止食管再次阻塞的目的。所以粒子支架技术，是配合介入灌注栓塞术治疗之后的一项重要有效的治疗措施，既可以撑开食管腔，使食物顺利通过，又减少了放疗的副损伤，使食管癌、贲门癌的治有疗安全、有效、彻底。 总之，食道癌术后还应继续治疗，才能取得最佳的治疗效果。而且随着介入治疗食道癌研究的不断深入，食道癌术后介入治疗在食道癌的治疗中发挥着越来越重要的作用，患者可根据自身的具体情况选择科学合理的治疗方法以达到满意的治疗效果。 粒子 支架放置中

甘肃省中医院肿瘤及血管病介入科 杜自忠 王晨 黄邦荣 张永萍 王兰英 展锐 倪红 杜军科摘要：目的 探讨下肢静脉血栓介入治疗，分析其疗效与影响因素。方法 80例下肢静脉血栓患者均经血管超声及造影证实，其中血栓位于髂静脉28例，股静脉33例，腘静脉19例。结果79例（98.75℅）成功进行了吸栓，溶栓治疗，1例患者溶栓失败后行外科切开取栓，74例（92.5℅）临床症状2周内明显改善及消失。2例（2.5℅）临床症状1月内明显改善及消失。溶栓治疗半年后超声随访血管通畅率88℅。溶栓治疗过程中未出现症状性肺动脉栓塞等严重并发症。结论 下肢血管介入治疗方法直接、有效，在腔静脉滤器保护下进行下肢深静脉血栓溶栓治疗是一种安全性高、疗效显著的治疗手段。关键词： 血栓、介入治疗、疗效、

椎体成形术在老年椎体骨质疏松性压缩骨折中的临床疗效 杜自忠 李盛华 王晨 黄邦荣 张永萍 孙焱甘肃省中医院肿瘤及血管病介入科（730050）【摘要】 目的 评价经皮椎体成形术（ＰＶＰ）治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床应用价值。方法 回顾性分析老年骨质疏松性椎体压缩性骨折52例经皮椎体成形术治疗后患者的疗效。结果 52例患者术后数小时完全缓解48 例，术后１周及数周后部分缓解4例。随访半年52例患者手术注入骨水泥椎体均无复发、塌陷。患者未发生明显不良反应及并发症。结论 结论：椎体成形术为骨质疏松压缩性骨折经保守治疗无效患者提供了一种安全、微创、有效的治疗方法。【关键词】 骨质疏松 经皮椎体成形术 骨折 压缩性 随着社会老龄化的进程加快。由于代谢、内分泌紊乱等因素导致的老年性骨质疏松症正在逐年上升，从而导致骨质进行性脱钙及骨结构异常。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplaty, PVP）是在影像介导下经皮向压缩骨折的椎体内注入骨水泥，以达到增强骨折椎体的稳定性，减轻甚至解除患者痛苦的目的，为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗开辟了新途径。近年来被临床广泛应用于治疗骨质疏松性脊柱骨折、椎体血管瘤、转移瘤等疼痛性疾患【l-2】。随着社会的老龄化。高龄骨质疏松性脊柱骨折的发生率明显增多。自2009年2月-2011年4月，本院采用PVP治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折52例，取得良好疗效。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料骨质疏松性脊柱压缩性骨折52例；男20例，女32例，年龄50-89岁，临床表现为顽固性腰背疼痛，不能负重行走。且保守治疗效果不佳。跌倒或轻微外力作用12例，其余无明确的致伤原因。疼痛持续时间0.5-10.0个月.平均3.6个月。单椎体骨折31例，二椎体骨折15例，三椎体骨折5例。1.2 辅助检查X线检查示：椎体楔形改变，CT、MRI确定伤椎后缘壁无缺损.1.3 器械与设备骨穿刺针：10-14G骨穿刺针；骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)；注射器。1.4 手术方法：患者取俯卧位，前胸部两侧和骼峭下垫软枕使腹部悬空。连接心电监护监测生命体征。在C型臂X线机透视下定位，首先在侧位透视下确定骨折椎体及椎弓根方向，再在正位透视下确定椎弓根所处的位置，并确定穿刺点及穿刺方向。作一长约 2～3mm 切口，透视下用穿刺针经皮经单侧椎弓根穿刺病椎“牛眼征”刺入椎体。穿刺针与矢状面的夹角基本恒定为 10～15度，在侧位观察下针尖逐渐进入，到达椎体前、中1/3为止，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后取出针芯，连接螺旋加压注射装置。将骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate, PMMA）调至拉丝期呈牙膏状，吸入骨水泥专用注射器内，与穿刺针相连接加压推注。骨水泥注射过程应在 C 臂机监视下进行，并注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况，术中X线显示椎体两侧均有骨水泥分布，并跨过中线即可。如发生有骨水泥向椎体静脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏，应立刻停止注射。骨水泥注射完毕后观察 10～20min ，待骨水泥完全固化后返回病房，卧床休息，给予静脉滴注抗生素 3～5d ，密切观察生命体征的变化，双下肢的运动感觉及大小便功能。术后第 1 天允许患者在床上坐起活动，并进行腰背肌功能锻炼；术后 1～5d 佩带腰围或胸腰椎支具下床活动，术后 3～5d出院。随访 3～ 24 个月。2 结果 52例行PVP治疗患者手术过程顺利，术后X线检查示：其中有72个椎体骨水泥充填良好，2个椎体骨水泥溢入临近的椎间盘，1个椎体骨水泥溢入椎旁软组织内，1个椎体骨水泥溢入椎体前沿，骨水泥渗漏发生率5％。随访X线示：治疗后的椎体均无骨水泥松动，且未见椎体继续压缩。术后6h-3d，疼痛明显减轻或消失48例，有效率92％。本组手术患者未出现神经根和脊髓受压症状，无注射椎体和穿刺点感染，术中和术后患者生命体征平稳，无心血管异常表现及肺脑栓塞等征象。骨水泥渗漏患者无其造成相应不良后果。经过5-8个月随访，发现其止痛效果持久，患者坐立行走生活质量明显改善。3 讨论 骨质疏松性椎体压缩性骨折常发生于老年人，尤其是老年女性。传统的治疗手段为保守治疗，如卧床休息、口服止痛药、钙剂等，部分患者疼痛症状可得到缓解，但长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及并发症出现。临床研究显示，PVP 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折稳定了骨折受累椎体，并可迅速缓解由骨折引起的疼痛。PVP 的主要作用机制是骨水泥的结构性填充加固椎体并增加病变椎体的稳定性，防止骨折进展和进一步塌陷压迫脊髓，有效治疗微小骨折引起的疼痛。骨水泥的热效应和毒性使椎体内部及其周围的神经组织变性坏死，降低疼痛敏感性，疼痛完全缓解率和明显缓解率达到或超过 86%，本组病例疼痛完全缓解48 例，部分缓解4 例，疼痛无加重或复发。 Anselmetti 等报道应用经皮椎体成形术治疗 60 例术后并发静脉丛及椎旁软组织外漏共 16 例(8.4% )，并发硬膜外及椎间盘外漏共 12 例(6.1% )，尽管发生骨水泥渗漏，但患者无任何症状，无需处理。骨水泥渗漏的主要原因是：严重的骨质疏松，骨水泥自工作通道的内壁或椎体上的滋养孔流出，形成硬膜外漏;骨水泥较稀，推注时沿开放的静脉窦进入血管导致骨水泥静脉丛外漏;由于采用椎弓根外穿刺或推注后拔出工作通道过程时可造成椎旁软组织外漏。预防骨水泥渗漏这一并发症，我们认为，注射骨水泥一般等到 PMMA 能拉丝时注射比较安全；注射的压力要适度，过大的压力会使 PMMA 突然间进入椎管内；要在侧位透视严密监视下注射，一旦发现渗漏则立刻停止注射；穿刺时避免损伤椎体的软骨板和椎弓根的骨皮质；拔针不宜过快，过快拔针会使未凝固的 PMMA沿针道反流并通过破损处溢入椎旁组织。 骨水泥的充填量、几何分布与增加椎体最大载荷无关适量充填和骨水泥不对称分布亦可有效强化椎体，防止塌陷；已充填的椎体的弹性模量比未充填者明显增高；强度相比，椎体的刚度恢复与水泥充填容量缺乏相关性。罗狄鑫等认为，过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应是骨水泥的椎体内小量充填和对称分布。本组每个椎体注射PMMA2～6mL ，平均3.5mL。 经皮椎体成形术手术风险小，并发症少；止痛效果显著，疗效确切；创伤小，手术时间短；显效快，住院时间短；缩短了卧床时间，改善了患者生活质量；是治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折安全有效的方法。【参考文献】参考文献1. 陈建宇，刘庆余，郑召民，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏性压缩骨折【J】.中国医学影像技术，2004，20(7)：745-7472. Hadjipavlou AG，Tzermiadianos MN，Katonis PG，et a1.Percutan-eous vertebmplasty and balloon kyphoplasty for thetreatment of osteoporotic vertebral compression fracturesand osteolytie tumours【J】.J Bone Joint Surg(Br),2005，87(2)：1595-15993. 胥少汀，葛宅丰，徐印坎.实用骨科学【M】.第3版.北京：人民军医出版社，2005：1199-12014 王海章,吴文元,魏金栋,等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究［J］.中国中医骨伤科杂志,2009,17(5):4445.5 李雪松，聂浩雄，张丽梅，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折［J］.中国介入影像与治疗学,2009,6(1):1013.6 单硕，林帆，周光. 经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):549.7 王卫平，刘志松.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折缓解疼痛的观察［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):6566.8 Anselmetti GC, Zoarski G, Manca A, et al. Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage:clinical experience with a new higviscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures［J］.Cardiovasc Intervernt Radiol,2008,31(6):937.9 朱莉莉,田伟千,傅诚章.骨水泥植入综合征致心跳骤停5例及其分析［J］.实用临床医药杂志,2007,11(5): 112113.10 罗狄鑫,李贵涛,陈为坚，等．经单侧椎弓根入路椎体成形治疗胸腰椎压缩骨折［J］．实用骨科杂志，2009,15(5):333335.

1．概述 小肠肿瘤较胃肠道其他部位少见，约占胃肠道肿瘤２％左右，其中良性肿瘤占１／４，恶性者占３／４。小肠肿瘤诊断较困难，易延误诊断及治疗。良性肿瘤常见有腺瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等，１５％可恶变。恶性肿瘤有腺癌和肉瘤两类，类癌少见。腺癌向肠腔生长，息肉样，瘤可沿肠壁生长致肠腔狭窄，常见于十二指肠及近段空肠。肉瘤主要有淋巴肉瘤，网状细胞肉瘤及何金杰病，原发恶性淋巴瘤最多见。位于小肠近端多见的，尚有平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。此外，小肠还有转移性肿瘤。应提高对其警惕性，以便及早诊断及治疗。空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%~5%.主要是良性的,其中包括平滑肌瘤,脂肪瘤,神经纤维瘤和纤维瘤,所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术.息肉可见于小肠,但更多见于结肠.在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的.遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osler-Weber综合征)是一种先天性进行性疾病,具有形成扩张的内皮腔隙的倾向.血管瘤可出血或形成肠套叠.血管发育不良或动静脉畸形是衰老的后果,多见于小肠的远侧端或盲肠.2 .诊断 采用小肠镜可发现十二指肠和空肠近端的肿瘤并作活检,且可凝固空肠出血病灶.动脉造影或锝核素出血部位扫描可能有助于出血点的定位,灌肠法可发现与鉴别小肠的肿块性病变.如果外科医生在不知道出血部位的情况下必须进行手术时,小肠透照法或术中内镜检查可能有助于确定小肠损伤部位. 一. 临床表现：(1).症状不典型，且良恶性早期难区别，常见腹痛，为隐痛，胀痛甚至剧烈腹痛，伴恶心呕吐腹泻、食欲下降；严重者出现出血，梗阻穿孔症状。(2).消瘦、贫血，腹部包块，多可活动而不固定；恶性者质硬活动度小或固定。二. 诊断依据：(1).腹胀、腹痛，伴恶心呕吐，腹泻或便秘；(2).肠道出血、梗阻、穿孔；(3).消瘦、贫血，腹部有活动包块；(4).肠型及蠕动波，扪诊可及活动包块或表浅的腹腔内包块； (5).钡餐造影见近段小肠扩张、充盈缺损或肠套叠征或肠管受压变形移位，偶有肠内瘘形成肠短路征；(6).肠系膜上动脉造影； (7).ＣＴ或Ｂ超及纤维小肠镜协助诊断或进行活检。3 .治疗方法的优化选择及疗效分析 一. 手术治疗为目前治疗小肠肿瘤的主要方法，也是唯一可能治愈良性小肠肿瘤的手段。因此对小肠肿瘤的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。各种手术的选择：(1).根治性切除术 也称为治愈性切除。 (2).姑息性切除 对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的小肠肿瘤病人术后存活5年以上，甚至5年生存率可达11%左右。 因此，对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会。所以，即使已有超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性切除术。 (3).短路手术 如癌肿不能切除而有梗阻可作吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。二. 内镜检查时：电烙术,热灼除术或激光光线疗法可作为手术切除的替代疗法.三. 介入治疗的选择: 动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比有以下特点：①局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身体循环药物浓度明显降低。②全身副作用明显降低，而局部脏器药物反应相对较重。③局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高。④疗效明显提高。动脉灌注化疗使用方法主要是将导管插入动脉内并经该导管灌注化疗药物。近年来皮下灌注泵的应用大大的简化了动脉灌注的操作。 四. 用药原则：(1).无明显并发症者按常规手术前后用药进行治疗。 (2).伴穿孔梗阻出血者可选头狍菌素第二、三代抗生素及补充必要全血、血浆、电解质、维生素及能量合剂类药物。“Ｃ”类药物可酌情选用。(3).本病应以手术治疗为主，药物治疗为辅。五. 治疗原则：(1).良性小肠肿瘤可作部分病变肠段及周围组织部份切除；多发者可分段切除吻合术。(2).恶性肿瘤者局限宜根治性切除术。(3).晚期肿瘤并梗阻、出血等可作短路吻合术以解除梗阻或缓解症状。(4).必要时可选化疗或放疗作术后或姑息性治疗。(5)．术前和术后动脉灌注化疗，国内外文献报告近期和远期疗效好。 六. 结肠和直肠肿瘤中医治疗： 常用于小肠肿瘤外科手术后或与化学治疗、放射治疗等合并应用。已证明在小肠肿瘤的综合治疗中，中医和中药与其他疗法使用，可提高综合疗效，尤其在减少化疗对机体的不良反应、提高人体抵抗力及改善生活质量等方面具有一定的作用。随着近年中医药现代化方面的进展，剂型方面有了改变，有冲剂、片剂，服用更为方便，还有了针剂，对已经不能口服的小肠肿瘤病人来说，也可试用。此外，还有不少中西医结合的新的技术、新的方法可采用。以上这些，都可以根据晚期小肠肿瘤病人的不同情况采用一种或多种方法，当然也可应用自己固有的综合方法治疗。中医处方的原则在晚期小肠肿瘤的中医治疗中显得尤为重要，因为目前口服汤药还是最主要的治疗方式。晚期小肠肿瘤的中医处方，大致都包含有三个组成部分。 4 .介入治疗方法的介绍及比较 一.各期小肠肿瘤的介入治疗：(1)．早期小肠肿瘤随着内窥镜器械和技术的不断发展成熟，以及对早期小肠肿瘤认识更加深入，内窥镜治疗早期小肠肿瘤技术已趋发展，且有机体损伤小，可对疑有复发者反复多次进行治疗的优点。目前，国内外常开展的方法有三种：电烙术,热灼除术或激光光线疗法可作为手术切除的替代疗法.(2). 可根治中晚期小肠肿瘤的介入治疗 中晚期小肠肿瘤单纯性外科根治切除难以进一步提高小肠肿瘤的长期生存疗效，外科切除同介入治疗相结合已不断为人们所接受，具体有以下三个方面：①.外科根治前的治疗。根治前的介入治疗有两个方面： a .可根治小肠肿瘤的术前治疗； b. 不能根治小肠肿瘤介入治疗后病灶缩小的Ⅱ期外科切除。对于可根治小肠肿瘤的术前介入治疗可明显提高长期生存率，日本和欧美已有大量报告。可根治小肠肿瘤的术前治疗的主要优点在于降低复发和转移，减少术中出血。不能根治小肠肿瘤介入治疗后病灶缩小到Ⅱ期外科切除。②.外科根治后的治疗。小肠肿瘤根治术后，介入治疗可减少或预防局部复发和转移。目前较为成熟的方法包括病灶切除部位动脉内大剂量冲击化疗（One－shot bolus chemoinfusion），连续长期动脉内化疗灌注（Long－term chemoinfusion）两种，国内外文献报告两种方法均较单纯外科根治术近期和远期疗效好。③.失去手术机会的小肠肿瘤，动脉灌注化疗，国内外文献报告近期和远期疗效好。明显提高病人生存质量。二. 介入治疗的优势(1).介入治疗的区域性优势 区域性优势（Regiopal advantage）主要取决于不同抗肿瘤药物的药代动力学参数。资料表明，半衰期短，全身消除率高的药物区域性优势大。如果同时阻断肿瘤供血的血管，可以进一步增加区域性优势。因此，临床上进常选用半衰期短、全身清除率高的药物，如5–FU、DDP、ADM等。 (2).介入化疗的药代动力学优势。(3). 介入化疗可利用肿瘤组织局部解剖的特点 实验研究表明，随着肿瘤的生长，肿瘤可以发展自身的动脉供血系统，用介入方法进行动脉超选择，通过肿瘤自供动脉系统，对其局部进行灌注或持续化疗，使肿瘤的局部有高的血药浓度，同时延长抗肿瘤药物和肿瘤细胞的接触时间，增加局部肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，克服其耐药性。避免或减轻化疗药物的全身毒性反应，达到治疗肿瘤的目的。(4).介入化疗的生物学效应。 三. 化疗方案: FCM（5-FU+CDDP+MMC）或FAM(5-FU+ADM+MMC)。化疗药物剂量为5-FU 750～1250mg，CDDP 80～120mg，MMC 10～20mg，ADM 40～120mg。5 介入治疗的禁忌症、适应症 一 . 适应症: (1). 适用于恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍。(2).不能或拒绝外科手术切除的小肠肿瘤患者。(3).小肠肿瘤根治切除术或姑息切除术前、术后的治疗。(4).癌性溃疡伴大出血者。（5）.胃肠道肿瘤伴远处转移者可做局部动脉内化疗以增加综合的治疗疗效。二. 禁忌症： (1).出、凝血功能异常者。(2).心、肺、肝、肾功能不全者。(3).严重全身衰竭、恶病质者。（4）.急性炎症、溃疡性肠炎出血期。 (5). 不能合作的患者。(6).碘过敏者。6 术前准备 一. 病人准备: 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：(1). 碘过敏试验。(2). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。(3). 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。(4). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。(5). 术前4h内禁食。(6). 穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。(7). 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1㎎及阿托品0．5㎎。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。 二. 器材及药品准备：(1). 造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘。 除常规器材准备外应准备sp微导管。(2). 术中用药：①.局麻药：常用1%普鲁卡因或利多卡因。②.抗凝剂：常用肝素钠。③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。④.止痛镇静剂 如杜冷丁注射剂等。三 术者准备: 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。7 操作技术及术中注意事项动脉灌注化疗: 常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉导管沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部肿瘤血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近肿瘤部位。 8 术后处理 一． 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。二． 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。三． 密切观察有无并发症发生，发现症状及时报告医师对症处理。9 并发症及防治 一． 动脉化疗后常见并发症有：腹部不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等。一般持续1周左右。严重并发症有缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。二． 除了常规的水化治疗，对症处理（包括止痛、止吐、保护黏膜等治疗）外，最主要的症状是免疫制剂所带来的发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。 对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复。术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。10 疗效评价及治疗间隔一． 经导管小肠肿瘤动脉内化疗药物灌注优于传统的口服或静脉滴注化疗药物，简便易行，一般几分钟至30min血循环中药物浓度达到高峰.药代动力学研究表明：（1）.在一定范围内对癌细胞杀灭作用呈浓度依赖性，即局部浓度增加1倍，杀灭瘤细胞的数量可增加10倍左右.（2）.一些抗癌药物如MMC、CDDP、5–FU等主要经肝脏清除，肝外器官动脉灌注时可提高疗效.（3）.局部导管化疗减少非靶器官的药物接触量，全身毒性反应小.（4）.某些脏器的区域性灌注化疗，对靶器官外的转移灶治疗，也有与静脉化疗相近的作用. 动脉内一次可以注入更多的化疗剂量药物或几种不同机制抗癌药物联合大剂量冲击肿瘤区域动脉灌注，局部药物浓度高，增强直接杀伤瘤细胞和抑制其生长的能力，减低全身药物浓度及毒副反应，增强患者对化疗的耐受性.药物经肿瘤静脉回流到门静脉可直接杀灭血液中的癌细胞，减少术后血液转移的机率，预防其它脏器转移，改善临床症状，提高生存质量，缩小瘤体，利于手术切除. 二. 时间间隔: 有资料表明：经过3次化疗栓塞术后，是患者的机体免疫力和抵抗力的最低期，因此提倡首次或3次以内治疗，应尽可能控制病灶的发展。因此，治疗次数以3～5次为宜，间隔时间3次以内以2～3个月为宜；3次以上可根据消化道钡餐或CT随访病灶改变情况决定具体重复治疗时间。11 复诊及随访小肠肿瘤介入后肿瘤反应的影像学监测有两方面的目的：(1). 对原发灶部位治疗反应的监测。（2). 其他部位是否出现转移。两者密切相关，直接关系到疗效和进一步治疗方案。原发灶治疗后的监测包括病灶大小和病灶内部结构的改变。其方法有消化道钡餐、小肠镜、CT和MR，以及常规摄片和核素等。较为常用是小肠镜、消化道钡餐和CT。在1～2月内进行一次以监测病灶大小的改变；而B超、核素检查则作为了解患者是否有其他部位转移的手段。12 术前谈话及签字、注意事项13 手术记录14 经验与教训 正常解剖血管应选用常规造影导管，肠系膜上动脉导丝插入不能过深，以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝，以免引起痉挛。 参考文献1 王小林，李茂全，陈英.胃动脉内化疗灌注及其栓塞术的COX生存模型分析.上海医科大学学报，1993；20(6)：424-427 2 顾琴龙，王天翔，尹浩然，等.肿瘤浸润淋巴细胞治疗消化道肿瘤初步探讨.中国实用外科杂志，1995；15(2)：730-73 3 苏秀琴，孟祥文，张进，等.胃左动脉丝裂霉素明胶微球栓塞的实验研究.介入放射学杂志，2001，3（10）：171-1744 李茂全.胃癌介入治疗的现状和研究进展.介入放射学杂志，1999，8：51-53.5 Kasaka T, Takano Y, Nakano Y, et al. 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1．概述 消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。引起下消化道出血的病因很多，如下：一. 肠道恶性肿瘤：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。二. 息肉病变：结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。三. 炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。四. 血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。 五. 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。六. 肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。七. 全身性疾病：(1)．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。(2)．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。(3)．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。(4).维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒。。八. 医源性出血。 九. 其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。 十 .原因不明。 2 诊断 结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。一． 临床表现 下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休克。由于病因很多，其临床表现也不一致。（1）. 肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状，如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约10～20％病例可发生急性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。（2）. 肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较鲜红。（3）. 肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4％，出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于20～50岁，多有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。（4）. 结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉血管支，而后者来自扩张的小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75％病例出血能自行停止，出血的复发率很低。（5）. 结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在0．5cm以下，多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发作；在约15％病例可有大量出血，然罕有导致休克者。 （6）. 肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15％患者在30～40岁出现肠道出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，约30％。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断主要依靠内窥镜检和血管造影。(7). 结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。(8). 门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。二 诊断和鉴别下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：一. 胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。二. 硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt统计55％结肠癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。三. 纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影发生假阳性的机会少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93．9％和86．1％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9％和93．2％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7．8％；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。 四. 钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。五. 选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0．5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。 3 治疗方法的优化选择及疗效分析休克、迅速补充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。二. 积极补充血容量，迅速建立静脉通道。紧急输血指征：(1).改变体位出现晕厥，血压下降15—20mmHg，HR加快10次/分。(2).失血性休克。(3).Hb70g/L或血细胞比容25%。应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。三.手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。四. 介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。(1). 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0．4μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。 (2)．动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。五.止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。六.、局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。4 介入治疗方法的介绍及比较一. 动脉灌注及栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．２μ／分钟，在灌注２０分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止；如出血已停止，继续用前述剂量维持１２～２４小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管； 如出血不止，增加加压素剂量至０．４μ／分钟，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达５３～９１％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。图 1 肠系膜上动脉出血的灌注治疗图 2 经导管肠系膜动脉栓塞术 二. 介人治疗的优势：(1).介人治疗的区域性优势。 (2).介人化疗的药代动力学优势。 (3).直接栓塞治疗优势。 三. 栓塞材料选择 根据血管造影情况，可用自制明胶海绵颗粒或PVA粒子。5 介入治疗的禁忌症、适应症一. 适应症: (1).各种原因引起的下消化道出血，经内科保守治疗无效者。(2).癌性溃疡伴大出血者。(3).慢性、间歇性下消化道出血，经临床、实验室及放射学检查确诊者。(4).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。(5).结肠镜下治疗不理想的患者。(6).不能耐受手术或首选介入栓塞的患者。二. 禁忌症: (1).出、凝血功能异常者。(2).心、肺、肝、肾功能不全者。(3).严重全身衰竭、恶病质者。(4).不能合作的患者。(5).碘过敏者。6 术前准备 一. 病人准备: 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：(1). 碘过敏试验。(2). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。(3). 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。(4). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。(5). 术前4h内禁食。(6). 穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。(7). 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1㎎及阿托品0．5㎎。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。 二． 器材及药品准备： （1）.造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘等常规器材，除常规器材准备外应准备sp微导管。（2）.术中用药：①.局麻药：常用2%普鲁卡因或利多卡因。②.抗凝剂：常用肝素钠。③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。④.止痛镇静剂 如杜冷丁注射剂等。⑤.PVA颗粒 、明胶海绵 。 三. 术者准备: 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。7 操作技术及术中注意事项一. 出血的血管造影定位诊断：常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影，寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近出血血管部位。二. 药物灌注及栓塞：明确出血部位，选择好导管位置后，即可行药物灌注治疗，如出血停止，临床好转，则停止灌注。如出血不见好转，则选择栓塞治疗。 8 术后处理 一. 常规给予利尿剂和补充电解质，因为加压素为抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，电解质失衡反应。 二. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。9 并发症及防治 一. 最常见的并发症为：轻微腹痛与腹泻，一般不需处理。动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。 二. 观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三 . 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。10 疗效评价及治疗间隔应用DSA实时显示出血动脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗，但重复性治疗优于其他治疗)。11 复诊及随访较为常用是结肠镜、下消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加结肠镜联合运用为首选，在3～7天内进行一次监测看出血情况。 12 术前谈话及签字、注意事项 一. 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃，持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。二. 观察呕血、便血性质和量 消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭；出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。三. 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。四. 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。五. 观察有无再出血迹象 下消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复黑便,颜色由黯黑变为暗红,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。13 手术记录14 经验与教训 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食，24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。正常解剖血管应选用常规造影导管，肠系膜上动脉导丝插入不能过深，以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝，以免引起痉挛。 参考文献1 唐军 , 张毅军 , 何建军 , 鲁晓贺 , 荀燕平. 血管内介入治疗下消化道出血的初步经验.中国医学影像学杂志，2005，02，2 陈忠贵，付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志，1984，23(12)：702 703.3 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. 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